MEDICAL COUSELLING

◇はじめてご来店になるお客様のための事前カウンセリング ご来店の前に、お客様の体調を事前にお知らせください。お客様の体調をより詳しく把握させていただき、お客様ひとりひとりに適した施術を行うためです。カウンセリング結果によっても、当店で事前に準備する内容が変わってきます。恐縮ですが、こちらのチェックシートで事前に体調をお知らせくださいますようお願い申し上げます。   ◇下の回答欄にチェックをして送信してください。   体調カウンセリングフォーム 姓 名 ふりがな 日ごろからよく眠れる yes no 一時間以内に食事をした yes no 食生活は規則正しいほうである yes no 肉体的疲労を感じている yes no 精神的疲労を感じている yes no 同じ姿勢でいることが多い yes no 普段から車に乗っている yes no 肩こりが慢性的でいる yes no 便通は順調である yes no 平均睡眠時間は 血圧は高いほうである yes no （高いと答えた方のみお答えください） 現在病気や怪我をしている yes no （yesと答えた方のみお答えください） 過去に重い病気をしたことがある yes no （yesと答えた方のみお答えください） 3年以内に手術をしたことがある yes no （yesと答えた方のみお答えください） 3年以内に骨折をしたことがある yes no （yesと答えた方のみお答えください） 現在病院に通院している yes no （yesと答えた方のみお答えください） 現在、薬を服用している yes no （yesと答えた方のみお答えください） アレルギーがある yes no （yesと答えた方のみお答えください） マッサージはよく受ける マッサージの好みは 強め 普通 弱め 過去に揉み返しになった経験がある yes no 過去に肌のトラブルがあった （女性の方のみ）生理痛は強いほうである yes no （女性の方のみ）現在、生理痛である yes no 気になる個所は？ （いくつでもチェック可） 肩の凝り 首の凝り 背中の凝り 腰痛 頭痛 胸痛 目の疲れ めまい 冷え性 足の疲れ 足の疲れ 脚のむくみ ふくらはぎ 太もも お尻 お腹 二の腕 顔の腫れ 現在の体調であてはまるものは？ （いくつでもチェック可） 高熱 泥酔 痛風 リュウマチ 心臓病 ヘルニア 骨粗しょう症 伝染病 脳卒中 脳腫瘍 婦人科系の疾患     体調確認の事前カウンセリングは以上です。お疲れ様でした。 この結果は、ご来店時の施術に活かさせていただきます。ありがとうございました。ご来店をお待ちしております。